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北京丰台人和中医医院(综合科)
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常见病症是入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少,记忆力、注意力下降等。 现在临床医学科学对失眠的认识存在局限性,但是,临床医学家们已经开始根据临床研究,给失眠进行定义,2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据,制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》,其中失眠是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
病因 失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。 1.原发性失眠 通常缺少明确病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标,主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后,仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。心理生理性失眠在临床上发现其病因都可以溯源为某一个或长期事件对患者大脑边缘系统功能稳定性的影响,边缘系统功能的稳定性失衡最终导致了大脑睡眠功能的紊乱,失眠发生。 2.继发性失眠 包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠,以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生,有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系,故近年来提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念,用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。
治疗 1.总体目标 尽可能明确病因,达到以下目的: (1)改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间; (2)恢复社会功能,提高患者的生活质量; (3)减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险; (4)避免药物干预带来的负面效应。 2.干预方式 失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者,无论是原发还是继发,在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗,即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(CBT-I)。 目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏,具有这方面专业资质认证的人员不多,单纯采用CBT-I也会面临依从性问题,所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外的其他非药物治疗,如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等,均缺乏令人信服的大样本对照研究。传统中医学治疗失眠的历史悠久,但囿于特殊的个体化医学模式,难以用现代循证医学模式进行评估。应强调睡眠健康教育的重要性,即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上,开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗。 3.失眠的药物治疗 尽管具有催眠作用的药物种类繁多,但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepinereceptoragonists,BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用,但是现有的临床研究证据有限,不宜作为失眠常规用药。一般的治疗推荐:艾司佐匹克隆(eszopiclone)、唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)。治疗失眠的药物复杂而且繁多,包括艾司唑仑(estazolam),氟西泮(flurazepam)、夸西泮(quazepam)、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam)、劳拉西伴(lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam)、唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆(zaleplon)、雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(Ⅲ期临床中,tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)、三环类抗抑郁药物、选择性5-色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制(SNRIs)、小剂量米氮平、小剂量曲唑酮等。由于有些药物有依赖的可能性,所以,一般不主张长期服用。
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